Żelazo w diecie dzieci – jak zapobiegać anemii, uzupełniać niedobory i co ma wspólnego ryba z gwoździem?

Dlaczego małe dzieci są narażone na niedobory żelaza?

Pierwszy rok życia dziecka, to prawdziwe tornado rozwojowe. Jego masa rośnie około trzykrotnie (wyobraź sobie, że w Sylwestra 2018/2019 ważysz 75 kilogramów, a rok później już 225), trzykrotnie zwiększa się też masa jego mózgu, rośnie objętość krążącej krwi, mózg potrzebuje odpowiedniej ilości tlenu do pracy. Tlen transportowany jest przez hemoglobinę, a ta do budowy potrzebuje żelaza. Jego niedobór przed trzecim rokiem życia, może powodować nieodwracalne skutki dla budowy mózgu. Najwięcej przypadków anemii z niedoboru żelaza notuje się w przedziale wiekowym 6-20 miesięcy (niektóre źródła mówią o przedziale 6-24 miesiące). Kolejny taki szczyt zapotrzebowania, a więc i przypadków niedoborów, pojawia się w okresie dojrzewania.

Zalecane spożycie (RDA) żelaza u niemowląt w wieku 6-12 miesięcy, to aż 11 miligramów (podczas gdy u dorosłych, miesiączkujących kobiet, to tylko 7 miligramów więcej). U dzieci w wieku 1-3 lata, ilość ta spada do 7 mg.

Płodowe zapasy żelaza wystarczają dzieciom mniej więcej do czasu podwojenia masy urodzeniowej (ok.4-6 miesiąc życia, ale niektóre źródła nie biorą pod uwagę masy ciała i podają wyłącznie wiek około sześciu miesięcy). Mówimy tu o zdrowych niemowlętach, urodzonych w terminie. Większość tego pierwiastka płód gromadzi w ostatnim trymestrze ciąży. Oznacza to, że wcześniaki są bardzo narażone na jego niedobory, stąd też obowiązkowa suplementacja u tych dzieci. Niektóre źródła jako czynnik ryzyka podają masę urodzeniową mniejszą niż 3000 g. Ciekawostką jest to, ze dzieci matek z anemią nie są grupą narażoną na niedobory żelaza dużo bardziej, niż dzieci matek bez anemii. Obserwuje się wtedy konkurencyjny wobec potrzeb organizmu mamy transport żelaza do komórek płodu. Nie mówimy tu jednak o skrajnych niedoborach.

Zasoby żelaza u dzieci są niższe w przypadku ciąż patologicznych – u połowy noworodków z wewnątrzmacicznymi zaburzeniami wzrastania, u ponad 60% matek z cukrzycą (ALE występują też u około 5% dzieci matek, których ciąża przebiegała prawidłowo). Ryzyko niedoborów żelaza jest większe
u dzieci z ciąż mnogich, o niskiej masie urodzeniowej, a także po długotrwałych infekcjach.

Wskazania bezwzględne do suplementacji żelaza (czyli komu żelazo podaje się profilaktycznie):

• dzieci urodzone przedwcześnie,
• dzieci urodzone o czasie z małą masą urodzeniową (2000–2500 g)*
• dzieci z ciąż mnogich,
• dzieci ze zmniejszonym stężeniem Hb w okresie noworodkowym,
• dzieci narażone na straty krwi w okresie okołoporodowym,
• dzieci matek z niedokrwistością podczas ciąży.
  

  Wskazania względne do suplementacji żelaza (czyli kiedy warto rozważyć suplementację):

• nawracające zakażenia układu oddechowego i pokarmowego,
• okres szybkiego wzrostu,
• upośledzone łaknienie,
• nowa grupa ryzyka niedoboru żelaza – dzieci z nadwagą lub otyłością.* biorąc pod uwagę czynnik ryzyka jakim jest masa urodzeniowa mniejsza niż 3000g, można pomyśleć o kontroli także w tej grupie.

Jak już wcześniej wspomniałam, niektóre źródła jako czynnik ryzyka niedoborów podają wyłączne karmienie piersią pomiędzy 4 a 6 miesiącem życia (badania te jednak były przeprowadzane wśród rodzin o niskim statusie socjoekonomicznym). Nie oznacza to wcale, że warto rozszerzać dietę, zanim dziecko osiągnie do tego gotowość. Dzieciom z grup ryzyka zaleca się po prostu badania i suplementację.
O gotowości do rozszerzania diety pisałam TU. Co więcej, istnieją także badania, które wykazały że dzieci karmione wyłącznie mlekiem matki przez 6 miesięcy, miały wyższy poziom hemoglobiny niż te, którym dietę rozszerzono wcześniej. Wynika to z tego, że mleko matki zawiera wysokoprzyswajalne żelazo, które jest z kolei słabo dostępne dla niekorzystnych bakterii w przewodzie pokarmowym. Podanie dziecku suplementów lub produktów bogatych w żelazo, może trochę zmienić ten układ sił i „udostępnić” żelazo, zarówno z suplementów jak i z mleka matki, „złym” bakteriom, które wykorzystają je na własne potrzeby. Sasasasasa…

Do czynników ryzyka należy dodać także rozszerzanie diety bez dbania o posiłki bogate w żelazo, oraz podawanie mleka krowiego (nie mam na myśli mleka modyfikowanego) przed ukończeniem 12 miesięcy.

Niedobór żelaza może być spowodowany nie tylko jego małymi zapasami, czy niedostarczeniem z dietą. Może ono też „uciekać” gdzieś z krwią, na przykład przy krwawieniach z przewodu pokarmowego, które nie zawsze są widoczne. Dlatego też wszelkie zmiany zawartości pieluchy dziecka (szczególnie kolor czerwony i czarny),braki przyrostu masy ciała, czy inne niepokojące objawy, powinny być skonsultowane z lekarzem. Inną przyczyną może być słabe wchłanianie żelaza, co ma miejsce na przykład przy celiakii, czy w różnych stanach zapalnych jelit, w tym przy alergiach pokarmowych.

Kiedy i jakie badania zrobić, by wykluczyć anemię z niedoboru żelaza? Jakie objawy powinny nas zaniepokoić?

ESPHGAN (Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci) zaleca, by w diagnostyce anemii brać pod uwagę zarówno stężenie hemoglobiny, jak i ferrytyny. Na podejrzenie anemii z niedoboru żelaza może nas naprowadzić wskaźnik MCV, jego poziom będzie w wynikach obniżony.

Amerykańska Akademia Pediatryczna zaleca kontrolę poziomu żelaza u wszystkich dzieci ok 1 r.ż. W przypadku wystąpienia czynników ryzyka niedoborów warto zrobić to wcześniej.

Ja myślę, że przy dobrze by było zrobić taką kontrolę ok 8-9 miesiąca (chyba że zaniepokoi nas coś wcześniej), żeby ewentualnie skorygować proces rozszerzania diety. W praktyce niestety rodzice robią takie podstawowe badania dużo później, bo wiele osób przekonuje ich, że „szkoda niepotrzebnie męczyć dziecko”.

Pierwszym laboratoryjnym wskaźnikiem niedoboru żelaza jest obniżenie poziomu ferrytyny (ferrytyna to taki magazyn żelaza). UWAGA: W czasie infekcji ferrytyna rośnie. Może to dać złudne wrażenie jej prawidłowego poziomu, nawet przy niedoborach żelaza. Następnie żelaza zaczyna brakować w białkach transportujących i spada jego stężenie w hemoglobinie i w surowicy krwi. Te dwa etapy nie mają jeszcze wpływu na wielkość krwinek. Proces jednak postępuje, i żelaza zaczyna brakować już nawet do prawidłowej produkcji hemoglobiny. I to widzimy w morfologii jako obniżoną hemoglobinę, a także zmniejszoną masę czerwonych krwinek (MCV), obniżenie średniego stężenia hemoglobiny w krwince (MCHC) i średniej masy hemoglobiny (MCH). Zwiększa się także całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC). Ferrytyna także nadal maleje.

Anemia jest ostatnim stadium niedoboru, a nie jego pierwszym objawem.

Warto zwrócić uwagę, że obok wyników badań często umieszcza się normy dla dorosłych. Jeśli chodzi o konkretne wartości, to różnią się one w zależności od źródła.

Tu znajdziecie propozycje norm dla dzieci.

To, co powinno zaniepokoić nas u dzieci, to brak apetytu (ale nie taki kilkudniowy, szczególnie jeśli dziecko jest na piersi. Takie dni zdarzają się przecież w przypadku przeziębienia, ząbkowania, czy aft w jamie ustnej) i szybkie męczenie się. Dzieci z anemią często są jeszcze bardziej „nieodkładalne” niż wcześniej, ciągle marudzące (wyobraź sobie, że ciągle jesteś zmęczona. Żartuję, wiem że jesteś), po długim śnie nadal sprawiają wrażenie niewyspanych, a ich sen wydaje się bardzo płytki. Badania wykazały, że sześciomiesięczne niemowlęta z anemią z niedoboru żelaza śpią bardziej niespokojnie i potrzebują więcej czasu na rozbudzenie się niż ich rówieśnicy bez anemii. Szczególnie trudno jest rozpoznać anemię u tzw. high need babies, które wcześniej zachowywały się tak nawet bez anemii.

W jednym z badań zauważono, że dzieci z anemią z niedoboru żelaza były bardziej bierne, kiedy była im zabierana zabawka, niż dzieci zdrowe.

Innym z objawów może być nienaturalnie blada lub nawet szara skóra, a przy dużych niedoborach spocone dłonie i stopy,a także spłycenie oddechu (hemoglobina transportuje tlen) i szmery nad sercem. Kolejny „sygnały alarmowe” to apetyt na rzeczy niejadalne (teoretycznie), m.in. krochmal, ziemię, tynk. Wiele osób kojarzy także anemię z łamliwością włosów, paznokci i zajadami w kącikach ust. To faktycznie typowe objawy, ale zauważalne bardziej u dorosłych. Należy także zwrócić uwagę na pieczenie w ustach i trudności w połykaniu. O tym niemowlę nam nie powie, ale może mniej chętnie sięgać po stałe pokarmy, a bez problemu zjadać papki i mleko. Długotrwałe problemy z przełykaniem warto skonsultować również z neurologopedą.

Na co zwracać uwagę, komponując jadłospis bogaty w  żelazo?

Wiecie, że wegetarianie wcale nie muszą mieć niższego poziomu żelaza, od ludzi jedzących mięso? Muszą się jednak trochę bardziej postarać. Żelazo znajduje się także w produktach pochodzenia roślinnego. Niestety, jego przyswajalność jest dużo mniejsza. Jest na to rada: odpowiednia kompozycja składników.

Związki, które utrudniają wchłanianie żelaza, to:

• fosforany (konserwanty żywności),
• taniny (kawa, herbata, kakao, czekolada) – to dlatego dietetycy proszą, by kawę i herbatę pić pomiędzy posiłkami,
• szczawiany (szczaw, rabarbar, szpinak, kakao, buraki),
• leki: alkalizujące (popularne leki na zgagę), tetracykliny,
• duża ilość wapnia, magnezu, tłuszczu, fitynianów (warto moczyć i płukać później kasze, dodawać do nich coś kwaśnego, a pieczywo kupować na zakwasie).

Czynniki zwiększające przyswajalność żelaza niehemowego (w uproszczeniu: tego, które nie pochodzi z mięsa) to:

•  kwas askorbinowy (w dużej ilości zawierają go nie tylko cytryna, porzeczki czy kiwi, ale także zielona pietruszka, czy kiszone warzywa),
•  kwas cytrynowy,
•  proteiny mięsa,
•  ludzkie mleko.*

* Co oznacza dokładnie tyle, że kiedy lekarz mówi, że dziecku należy ograniczyć nabiał ze względu na anemię z niedoboru żelaza, nie ma na myśli mleka mamy!

Co z tego szczególnie warto zapamiętać?

Komponując posiłki bogate w żelazo, łącz je z produktami bogatymi w witaminę C. Produkt mleczny zjedz w innym posiłku. Nie popijaj jedzenia kawą i herbatą.

Obecne w mięsie żelazo hemowe, o którym mówi się, że ma wysoką biodostępność, przyswaja się w około 25%. Natomiast przyswajalność żelaza z ludzkiego mleka to ok 50-70%, zaś z mleka modyfikowanego i fortyfikowanych żelazem produktów ok.10%.

Wchłanianie żelaza z pożywienia zależy także od jego zapasów w organizmie. W sytuacji zmagazynowania odpowiednich zapasów żelaza, hormon hepcydyna zmniejsza jego wchłanianie. W przypadku niedoborów poziom hepcydyny spada i wchłanianie żelaza rośnie.

Jak dbać o odpowiednią ilość żelaza w posiłkach dla dzieci?

•  Rozszerzając dietę, postaraj się w każdym posiłku umieścić źródło żelaza (np. czerwone mięso, pietruszkę, amarantus, suszone daktyle, rodzynki, żółtko jaja, komosę ryżową, jarmuż, liście rzepy, zmielone lub tarte orzechy nerkowca, pestki dyni, mąki pełnoziarniste, ciecierzycę, soczewicę).
• W wieku -1-3 lata, podawaj dziecku maksymalnie pół litra produktów mlecznych (ale nie są one niezbędne do zbilansowania diety).
•  Nie podawaj mleka krowiego przed ukończeniem pierwszego roku życia dziecka, nie łącz produktów mlecznych z produktami bogatymi w żelazo. W przypadku karmienia piersią pamiętaj, że 3-4 karmienia wystarczą, aby pokryć zapotrzebowanie na wapń.
  

  A jak zachęcić dziecko z anemią do jedzenia? To złożona kwestia, której nie da się rozłożyć na czynniki pierwsze w jednym akapicie. Zostawię Wam jednak kilka pomocnych wskazówek:

•  Dbaj o urozmaicone, ciekawe, kolorowe i atrakcyjne posiłki – zachęca to dzieci do ich zjedzenia (podobno ;)).
• Jedzcie to samo, dzieci najlepiej uczą się przez obserwację.
• Zadbaj o dobrą atmosferę przy stole, do niczego dziecka nie zmuszaj, ale też nie stosuj rozpraszaczy w postaci zabawek, czy bajek. Trudne tematy rozmów z partnerem odłóż na później.
• Niektóre dzieci jedzą chętniej na dworze – jak najczęściej róbcie sobie pikniki.
• Nie namawiaj dziecka do jedzenia, to może przynieść odwrotny (i trwały!) skutek. Jednak nie ma nic złego w nakierowaniu jego uwagi na posiłek. Dzieci łatwo rozpraszają się…czymkolwiek. Pomóż mu skupić się ponownie na zawartości talerza („Zobacz, ciekawe czy ta kulka smakuje tak jak poprzednie?”).
• Zaproponuj dziecku przyjmowanie tego samego jedzenia w różnej formie. Owsianka może być nałożona do miseczki, gotowa do jedzenia rękami. Obok można położyć trochę owsianki na łyżeczce, dużej łyżce, zaproponować podanie tej łyżki do ręki lub do ust. Jednak nigdy, przenigdy nie wkładamy sami dziecku jedzenia do ust, ani nie oszukujemy udając że podajemy coś innego.
• To samo danie można podać w różnej formie. Mój patent na resztki amarantusianki/komosianki (odpowiedniki owsianki ;)), to zmiksowanie i umieszczenie w wielorazowej saszetce na mus, lub też dodanie jajka i usmażenie z nich placków. Doskonale „wchodzą” na spacerze.

 Suplementacja – o czym należy pamiętać? Jak postępować z „trudnymi przypadkami”?

Nie będę pisać zbyt wiele o suplementach. To, o czym należy wiedzieć, to że niektóre preparaty można przyjmować z jedzeniem, inne nie. Jaką formę wybierzecie, zależy od decyzji lekarza, Waszego trybu dnia, zapotrzebowania na suplementację innych składników (np. witaminy B6),oraz…temperamentu dziecka. Bo co z tego, że wybierzecie superprzyswajalne żelazo, o smaku rosnących pod hiszpańskim słońcem pomarańczy, skoro dziecko nie weźmie do ust absolutnie niczego, co chcecie mu podać?

Podawanie leku podczas oglądania bajki/kotka/pieska, w czasie karmienia piersią, wstrzykiwanie płynu po policzku, żeby nie został wypluty (pod warunkiem, że uda Ci się to zrobić bez związywania dziecka :D), są dzieci na które nie podziała absolutnie nic. Ale są też preparaty żelaza, które można dodać do wody (na przykład tej w bidonie) i udawać że nic się nie wydarzyło i to nadal zwykła woda. Jest też opcja dodania suplementu do kaszki i podania w ten sposób na łyżeczce tej konkretnej porcji jedzenia, ale myślę że rodzice dzieci blw wiedzą jak bardzo jest to pozbawione sensu ;).

W suplementacji najważniejsze jest ustalenie szczegółów z lekarzem, przeczytanie ulotki i monitorowanie efektów leczenia. Zbyt duża podaż żelaza z suplementów może zwiększać ryzyko infekcji, powodować zaparcia, nudności i bóle brzucha, a nawet zaburzenia wzrostu.

 Sposób na naprawdę trudne przypadki, czyli zupa na gwoździu i rybie.

A gdyby tak ugotować gwoździe i przemycić wodę z gotowania do posiłków? Przecież to niebezpieczne! I co ma do tego ryba?!

Lucky iron fish, mała rybka zrobiona z żelaza, to bezpieczny (przy stosowaniu według instrukcji, a nie np. gotowaniu trzech rybek jednocześnie) sposób na wzbogacenie potraw w żelazo. Oczywiście, są jeszcze żeliwne patelnie, ale rybka ma tę przewagę, że wzbogaca w ten pierwiastek wodę, którą można później wykorzystać na różne sposoby. Dodatkowym plusem jest znana orientacyjna ilość uwalnianego żelaza. Producenci patelni żeliwnych zalecają także przygotowanie ich przed pierwszym użyciem, polegające na podgrzewaniu oleju w bardzo wysokich temperaturach. Ten proces „blokuje” później uwalnianie jonów żelaza do potrawy.

Jak to się stosuje?

Rybkę należy umyć mydłem przed każdym użyciem. Dzięki czemu jej zastosowanie nie wpłynie na smak jedzenia. Gotujemy następnie litr wody, dodajemy 2-3 krople kwaśnego płynu (na przykład soku z cytryny), wkładamy rybkę, gotujemy 10 minut i wyciągamy. Gotowana w ten sposób rybka uwalnia do wody 4-7 mg dobrze przyswajalnego żelaza. Taką wodę można później wykorzystać w dowolny sposób – do zup, koktajli, czy po prostu do picia.

Czy „muszę ją mieć”?

Absolutnie nie, to tylko gadżet, ale w niektórych przypadkach może być bardzo pomocny. Dzieci z anemią często nie chcą jeść, co tylko nasila anemię, a apetyt nie rośnie. Dodajmy do tego malucha, który doskonale wie czego nie chce, a tym czymś jest przyjmowanie podawanych leków. Za to chętnie pije wodę. Niestety rybka nie jest dostępna w żadnym polskim sklepie. Oczywiście używanie rybki nie zastępuje suplementacji.

Kto nie powinien jej używać?

Chorzy na hemochromatozę, w której to przebiegu w organizmie gromadzi się zbyt wiele żelaza. Producent odradza także stosowanie rybki u niemowląt.

 Praktyczne sposoby na zwiększenie ilości żelaza
w posiłkach.

A teraz to, co wszyscy lubią najbardziej, garść pomysłów na wzbogacenie posiłków w żelazo i jego lepszą przyswajalność:)

• Do kaszy dodaj łyżeczkę koncentratu pomidorowego.
• Posiłki posypuj zieloną pietruszką lub kiełkami. Niektóre dzieci mogą preferować ułożenie ich osobno na talerzu.
• Pijcie zielone koktajle z dodatkiem pomarańczy/truskawek/ kiwi/mango/soku z cytryny/soku pomarańczowego.
• Owsiankę posyp mielonymi pestkami dyni.
•  Ugotuj komosę w większej ilości, dodaj ją do koktajlu, owsianki, lub zmiksuj na gładki krem razem z bananem i ziarenkami wanilii. Podawaj deser z cząstkami pomarańczy.
• Spróbujcie soku z pokrzywy, wiele dzieci wbrew pozorom lubi kwaśne smaki. Niewielu dorosłych jest w stanie zjeść całą cytrynę, dzieci często radzą sobie z tym bez problemu.
• Dzieci lubią pieczywo – jeśli namiętnie ściągają z niego dodatki, smaruj chleb pastami – np. z soczewicy i pieczonej papryki; tuńczyka,żółtka jaja i szczypiorku.
• Do roślinnych źródeł żelaza dodaj mięso, może być to mięso ryb.
• Wykorzystaj dziecięcą miłość do spaghetti – podduś na oliwie mieloną wołowinę, dodaj passatę pomidorową i gotowany makaron.
• Jako słodką przekąskę zaproponuj daktyle lub rodzynki. Możesz przygotować znane już chyba wszystkim „kulki mocy”. Namocz daktyle w gorącej wodzie przez przynajmniej kwadrans, wodę wylej, daktyle zblenduj. Wymieszaj lepką masę z ekspandowanym amarantusem, i mielonymi orzechami i ulep kulki. Wstaw do lodówki na przynajmniej 15 minut.
• Przygotuj pesto: z jarmużu, zielonej pietruszki, a nawet z liści marchwi. Możesz je wykorzystać do makaronu, ryżu, chleba, czy jako dodatek do zupy-krem.

Nakarm bakterie!

Bakterie jelitowe biorą udział we wchłanianiu składników odżywczych. Zadbaj o florę jelitową dziecka. Przed pierwszym rokiem życia nie podawaj mu cukru (którym żywią się „te złe” bakterie) i słodzonej żywności. Później najlepiej też, ale wiadomo że starsze dzieci trudno zupełnie przed cukrem uchronić. Jeśli podajesz dziecku jogurt – wybierz zwykły jogurt z lodówki, a nie pasteryzowany jogurt w tubce. Jedzcie to, co lubią jeść dobre bakterie ;). Pod tym względem mleko kobiece jest niezastąpione, ale sporo „pożywki” dla bakterii znajdziecie w strączkach, cebuli, czosnku, cykorii, porze i topinamburze. Jeśli karmisz piersią, Twoja dieta jest również bardzo istotna. 30% flory jelitowej dziecka karmionego mlekiem mamy, pochodzi z jej jelit. Czy to nie fascynujące?

Informacje o konsultacjach, warsztatach i moich publikacjach na stronie Małe Główki

Literatura:

1. http://www.standardy.pl/index.php/artykuly/id/207#

2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14523176

3. https://nekk.pl/klienci/smartpharma/www/public/files/profilaktyka_niedoboru_zelaza.pdf

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20620103

5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1540447/

6. https://www.aafp.org/afp/2016/0215/p270.html

7. Żywienie dzieci w zdrowiu i chorobie, praca zbiorowa pod red. M.Krawczyńskiego, Wyd. Helpmed, Kraków 2015.

8. Normy żywienia dla populacji Polski, IŻŻ, Warszawa 2017

9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28049274

10. http://jped.com.br/conteudo/06-82-04-284/ing.pdf
11. https://kellymom.com/nutrition/vitamins/iron/