Ulokowana pod koroną rozłożystego dębu, pomalowana na ciemnozielono i okraszona grubą warstwą lakieru ławka, wydawała się idealnym miejscem na nakarmienie Jasia. Niestety, zanim świeżo upieczona mama zdążyła wyciągnąć dziecko z wózka, młody zniecierpliwiony zbyt długim czasem oczekiwania na posiłek, zaczął drzeć się wniebogłosy. Przystawienie dziecka okazało się więc trochę trudniejsze niż zwykle. „Pewnie zjadła Pani truskawki, a dziecko płacze przez pestki w mleku” – skomentowała sytuację przechodząca obok kobieta, „a nabiał i gluten z diety to Pani odstawiła?” – spytała jej koleżanka. „A gdzie TY masz czapeczkę?” – dorzuciła inna troskliwa spacerowiczka.

Nikt nie zna się na wychowywaniu i zdrowiu dzieci tak, jak postronne obserwatorki. Nikt, z taką swobodą, nie używa argumentów z samego szczytu piramidy badań naukowych, czyli tych z rodzaju „bo moja sąsiadka…” (przypominam, że według dużej części populacji, znajdują się one wyżej niż prace badawcze, czy nawet metaanalizy). O ile jednak z takimi delikwentkami można sobie poradzić i nie wchodząc w szczegóły odpowiedzieć „mam inne zdanie na ten temat”, o tyle trudniej dyskutować z pediatrą, pielęgniarką, czy położną, którym także zdarza się powielać mity na temat diety matki karmiącej („to już nie mleko, tylko woda”).

Ten post miał nie powstawać, ale już dwie sytuacje w ostatnim miesiącu przekonały mnie, że chociaż coraz więcej osób walczy publicznie z pewnymi błędnymi przekonaniami na temat karmienia piersią, to rozwiewania wątpliwości nigdy za mało. Nie będę wspomnianych sytuacji opisywać, żeby przez przypadek kogoś nie wskazać palcem i nie urazić, postanowiłam po prostu podzielić się wiedzą. Zaczynamy!

DLACZEGO MOJE DZIECKO PŁACZE PRZY KARMIENIU/PRZED KARMIENIEM/PO KARMIENIU?

Jeśli pozbierać wszystkie przyczyny płaczu niemowląt, to będzie ich tyle, że znajdzie się tam nawet miejsce na „złe spojrzenie sąsiadki” i klątwę Wikingów (tę z głową konia skierowaną przez morze na nasz dom).  Przyjrzyjmy się niektórym z nich:

– Niedojrzałość przewodu pokarmowego – wzdęcia, nagłe wypróżnienie przed lub w trakcie karmienia, kilkudniowy brak wypróżnienia (po szóstym tygodniu życia), widoczne duże napięcie i wysiłek przy wypróżnianiu, ulewanie – do pewnego stopnia mogą być zupełnie normalne. Co więcej – u jednych dzieci mogą wywołać płacz, u innych nie. Na przykład, niektóre niemowlęta odruch żołądkowo-przełykowy (nagły skurcz jelit, czyli „robimy miejsce na następne danie”) może przestraszyć. Inny przykład – czynność wypróżnienia jest wbrew pozorom bardzo złożona, coś trzeba napiąć, coś rozluźnić, małe dziecko taka skomplikowana procedura może trochę przerastać, zaczyna się więc napinać i, przy okazji, denerwować. Zaparcie u dziecka nie jest spowodowane błonnikiem lub jego brakiem w diecie matki!

– Niedojrzałość układu nerwowego – brak umiejętności uspokajania się, czyli efekt kuli śniegowej: niemowlę płacze, bo nie może poradzić sobie z własnym płaczem.

– Duży stres u matki może wywołać problemy z laktacją.

– Krótkie wędzidełko, które utrudnia dziecku ssanie (i wiele innych problemów z laktacją, w których należy zwrócić się do Certyfikowanego Doradcy Laktacyjnego).

– Mama zjadła coś nowego, czego smaku dziecko jeszcze nie zna (np.  czosnek). Nie oznacza to wcale, że dziecku dany pokarm zaszkodził, po prostu jest to dla niego nowość, jeśli karmiąca nie jadła czosnku wcześniej. Ty rzucasz się chętnie w restauracji na wszystkie nowości o nieznanych nazwach?

– Dziecku jest niewygodnie, za zimno, za ciepło, ma za dużo bodźców, przestraszyło się muchy, czy szczekania psa i tak dalej, i tak dalej…

Wiemy więc, że płacz dziecka w czasie karmienia piersią, wcale nie musi być konsekwencją diety matki, ale to było tylko przydługie słowo wstępu. Ja zajmę się właśnie dietą. Dziś na tapetę biorę nabiał.

NABIAŁ

Spotkałam się z przypadkami, w których różnego rodzaju „szpeczjaliści” zalecali mamom karmiącym eliminację mleka krowiego i jego przetworów „na wszelki wypadek”, bo dziecko może nie tolerować mleka. U mnie już samo mylenie alergii z nietolerancją powoduje reakcję nadwrażliwości, choć może niekoniecznie pokarmowej.

Na białka mleka krowiego (bmk) można mieć ALERGIĘ (w dużym uproszczeniu: przechodzą one przez barierę jelitową do krwi, powodując powstawanie specyficznych przeciwciał). NIETOLERANCJA mleka dotyczy laktozy, dwucukru obecnego w mleku.

Bardzo mało prawdopodobne jest, że niemowlę nie toleruje laktozy. Jest to składnik mleka kobiecego (którego ilość jest zupełnie niezależna od diety matki) niezbędny do prawidłowego rozwoju dziecka. Dzieci, które go nie tolerują, to pacjenci z poważnymi chorobami metabolicznymi (galaktozemia, alaktazja), o których rodzice dowiadują się szybko po narodzinach malucha.

W przyszłości, w przebiegu niektórych chorób, u dziecka oczywiście może rozwinąć się wtórna nietolerancja laktozy, taką jaka występuje u niektórych dorosłych, w początkowym okresie życia mówimy jednak raczej o alergii.

Jednym z niewielu przypadków, u potencjalnie zdrowego dziecka karmionego piersią, u którego problemem może być nadmiar laktozy, jest sytuacja w której dziecko odstawione jest za szybko od jednej piersi i przystawione do drugiej. Maluch otrzymuje wtedy dużo pokarmu pierwszej fazy, bogatego właśnie w laktozę, a za mało tłuszczu pokarmu z drugiej fazy, który powinien „wyregulować” jej wchłanianie. Może to skutkować biegunkami. Receptą w takim przypadku jest oczywiście korygowanie przystawienia dziecka, najlepiej pod okiem doświadczonego doradcy laktacyjnego, który oceni od razu czy dziecko ssie prawidłowo.

Dlaczego nie warto eliminować nabiału „na zapas”?

Częstość występowania alergii na bmk wśród niemowląt to około 2-4%. Mało prawdopodobne więc, że dotyczy ona twojego dziecka. Wykluczenie z diety nabiału może skutkować niedoborami wapnia, jodu, czy witaminy B12, jeśli nie uzupełnimy ich z innych źródeł. Wapń do produkcji mleka, jeśli nie będzie dostarczony z dietą, zostanie pobrany z organizmu karmiącej. Samoistne złamania w przyszłości? To raczej mało zachęcająca perspektywa (jednak przy odpowiednim odżywieniu, karmienie piersią ma pozytywny wpływ na gęstość kości).

Dodatkowo, nie zapominajmy o wspaniałym działaniu fermentowanych produktów mlecznych na naszą florę jelitową.

Uwaga! Dieta matki tylko częściowo wpływa na skład jej mleka, ale akurat witaminy rozpuszczalne w wodzie (w tym witamina B2, B12) czy jod, to składniki których ilość w posiłkach ma odzwierciedlenie w pokarmie dla dziecka. W literaturze opisywano przypadki matek-weganek, które nie suplementowały wit. B12, co skutkowało jej niedoborem u niemowląt.

I najważniejsza informacja: Unikanie nabiału w czasie ciąży i laktacji, nie zmniejsza ryzyka alergii na bmk u dziecka karmionego piersią! Nie zabezpiecza go także przed nietolerancją laktozy.

Co więcej, istnieje podejrzenie, że wykluczenie ich w diecie matki i tym samym brak stymulacji tą niewielką ilością potencjalnego alergenu u dzieci, może wręcz zwiększać ryzyko rozwoju alergii u maluchów. W mleku matek jedzących nabiał znaleziono większe ilości wydzielniczej immunoglobuliny A, działającej na przewód pokarmowy dziecka jak szminka, pomadka ochronna, która nie pozwala przenikać obcym białkom do krwi.

Jakie są objawy alergii na bmk?

Problem w tym, że „uczulone” mogą zostać różne narządy, a więc i objawy mogą być różne.

Dodatkowo – możemy mieć do czynienia z różnymi mechanizmami nadwrażliwości. Przykładowe objawy alergii na nabiał to: ulewanie, kolka, bóle brzucha, wymioty, zaparcia, domieszka krwi – w wymiocinach lub stolcu, wysypki, atopowe zapalenie skóry, pokrzywka, nieżyt nosa, zmiany alergiczne spojówek, niedokrwistość z niedoboru żelaza, odmowa przyjmowania posiłku i inne. Dlatego tak ważne jest, aby diagnostykę przeprowadził lekarz.

Kiedy i jak eliminować bmk?

W pierwszym etapie lekarz powinien przeprowadzić ocenę kliniczną i dokładny wywiad rodzinny. Najlepiej, jeśli zrobi o alergolog. Następnie wprowadza się dietę bezmleczną, trwającą od dwóch, do czterech tygodni. Jeśli następuje poprawa – mleko krowie wprowadza się ponownie do diety mamy i sprawdza reakcję dziecka. Wystąpienie objawów potwierdza alergię i wymusza dietę bezmleczną u karmiącej. Po jakimś czasie, pod kontrolą lekarza, można spróbować wprowadzić mamie ponownie mleko (istnieje duże prawdopodobieństwo, że dziecko wyrośnie z alergii). Bywa też tak, że dziecko toleruje pewną ilość bmk w diecie matki (nie więcej niż 250ml mleka krowiego/dobę).

Jeśli eliminacja nie przyniesie poprawy – wraca się do diety zawierającej bmk i szuka innych przyczyn.

Inne podejrzane produkty, o dużej sile alergizującej to: orzeszki arachidowe, białko jaja, mięso ryb, soja, cytrusy i seler. Żadnego z nich nie wykluczamy „na zapas”.

Eliminacja bmk w praktyce:

– Przy wykluczeniu z diety nabiału zaleca się karmiącej suplementację wapniem (1000mcg/dobę).

– Białka mleka krowiego znajdują się nie tylko w mleku. Obecne są także w przetworach mlecznych (w tym, w maśle, czy większości margaryn), niektórych rodzajach pieczywa i wielu przetworzonych produktach (np. w szynkach). Warto więc uważnie czytać etykiety, żeby nie zafałszować wyniku „śledztwa”.

– Eliminuje się także mleko krowie, owcze i ich przetwory.

– W mleku krowim znajduje się więcej niż jeden rodzaj białka. Alergię można rozwinąć na którekolwiek z nich (ale na niektóre z większym prawdopodobieństwem). Jednym z tych białek jest tzw. „surowicza albumina wołowa”. Co to oznacza? To, że niektóre dzieci z alergią na bmk, mogą być uczulone także na wołowinę, czy cielęcinę.

– Dzieci uczulone na bmk często rozwijają alergię na soję.

– Niektóre białka mleka mogą utrzymywać się w pokarmie do tygodnia po odstawieniu nabiału.

Dlaczego odpowiednia nazwa jest tak ważna?

Powiedzmy, że Twoje dziecko ma zdiagnozowaną alergię na bmk. Załóżmy, że z jakiegoś powodu musicie przebywać w szpitalu. Koniecznie powiedz pielęgniarce o tej diagnozie i zaznacz, że chodzi właśnie o białka mleka krowiego, nie inne. Jeśli jest to możliwe – weź ze sobą kartkę z konsultacji z alergologiem. Dlaczego? Jako dietetyk szpitalny często dostaję zamówienie na „dietę bezbiałkową”. Prawie wszystkie produkty żywnościowe zawierają białka. W takiej sytuacji, dojście do tego, czy chodzi o dietę dla osoby z chorymi nerkami, z wadą metaboliczną, czy też właśnie alergią – bywa bardzo trudne (pielęgniarka zgłaszająca zapotrzebowanie, zazwyczaj wie o diecie tyle, ile informacji dowie od pacjenta), a będą to diety zupełnie różne. Inna kwestia jest taka, że w wielu przypadkach szpital ma obowiązek zamówienia diety specjalnej, tylko jeśli zapotrzebowanie na nią jest potwierdzone przez lekarza.

Warto też pamiętać o rozróżnianiu alergii i nietolerancji (własnej, czy starszego już dziecka) – pacjent z nietolerancją laktozy może otrzymać w diecie fermentowane produkty mleczne, pacjent z alergią – nie.

cdn.

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24164317

2. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ebch.1972/full

3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1896276

4. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1740-8709.2010.00276.x/full

5. Kaczmarczyk M., Korotkiewicz-Kaczmarska E.; Alergia i nietolerancja pokarmowa. Mleko i inne pokarmy. Wyd. Help Med, Kraków 2015.

6. Karp H.: Najszczęśliwsze niemowlę w okolicy. Wyd. mamania, Warszawa 2002.

7. http://kwartalnik-laktacyjny.pl/portfolio/kwartalnik-laktacyjny-22017/

8. http://kobiety.med.pl/cnol/images/cnol/Publikacje/stanowisko_Standardy_Medyczne_3_2013.pdf